Consenso informato per SPORTELLO D’ASCOLO ANCHE A distanza

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________ nato/a a ________ il ____/___/____ e residente in ___________________________________________ nella qualità di madre/padre/tutore dell’alunno/a __________________________________ nato a _____________________ il _________________ 
AUTORIZZA							NON AUTORIZZA
la partecipazione all’evento _______________________________________

A tal fine, dichiara che è stato/a informato/a che:
•	la prestazione verrà resa dal/dalla dr./dr.ssa ***(inserire nome dello psicologo) presso la sede dell’Istituto scolastico;
•	Gli eventuali dati anche di natura particolare sono trattati ai sensi del Regolamento Europeo in materia di trattamento dei dati personali n. 679/2016 dal titolare del trattamento individuato nella dott.ssa. *** (inserire nome dello psicologo);
•	Il trattamento dei dati anche di natura particolare ha finalità terapeutiche o comunque strettamente legate alle finalità dell'intervento psicologico;
•	Il trattamento dei dati per le finalità sopraindicate avrà luogo anche con modalità automatizzate ed informatizzate e manuali, sempre nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge. I dati saranno conservati per i termini di legge e trattati da parte dei collaboratori, dipendenti e/o professionisti incaricati dal titolare, i quali svolgeranno le suddette attività sotto la diretta supervisione e responsabilità del titolare;
•	Diritti dell’interessato:
Diritto di cui all’art. 15 (diritto di accesso) e all’art. 16 (diritto di rettifica) del Reg. UE 2016/679; L'interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano e in tal caso di ottenere l'accesso ai dati personali e alle seguenti informazioni: a) le finalità del trattamento; b) le categorie di dati personali in questione; c) i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati in particolare se destinatari di paesi terzi o organizzazioni internazionali; d) il periodo di conservazione dei dati personali previsto oppure se non è possibile i criteri utilizzati per determinare tale periodo; e) l'esistenza del diritto dell’interessato di chiedere al titolare del trattamento la rettifica o la cancellazione dei dati personali o la limitazione dei trattamento dei dati personali che lo riguardano o di opporsi ali loro trattamento; f) il diritto di proporre reclamo a un'autorità di controllo; g) l'esistenza di un processo decisionale automatizzato compresa la profilazione e almeno in tali casi informazioni significative sulla logica utilizzata nonché l'importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l’interessato.
Diritto di cui all’art. 17 del Reg. UE 2016/679 - diritto alla cancellazione («diritto all'oblio»); L'interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la cancellazione dei dati personali che lo riguardano senza ingiustificato ritardo e il titolare del trattamento ha l'obbligo di cancellare senza ingiustificato ritardo i dati personali se sussiste uno dei molti seguenti: a) i dati personali non sono più necessari rispetto alle finalità per le quali sono stati raccolti o altrimenti trattati; b) l'interessato revoca il consenso su cui si basa il trattamento conformemente all'articolo 6 paragrafo 1 (lettera a) o all'articolo 9 paragrafo 2 lettera a) e se non sussiste altro fondamento giuridico per il trattamento; c) l'interessato si oppone al trattamento ai sensi dell'articolo 21 paragrafo 1 e non sussiste alcun motivo legittimo prevalente per procedere al trattamento oppure si oppone al trattamento ai sensi dell'articolo 21 paragrafo 2; d) i dati personali sono stati trattati illecitamente; e) i dati personali devono essere cancellati per adempiere un obbligo legale previsto dal diritto dell'Unione o dello Stato membro cui è soggetto il titolare del trattamento; f) i dati personali sono stati raccolti relativamente all'offerta di servizi della società dell'informazione di cui all'articolo 8 paragrafo 1 del Reg. UE 2016/679.
Diritto di cui all’art. 18 - Diritto di limitazione di trattamento; L'interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la limitazione del trattamento quando ricorre una delle seguenti ipotesi: a) l'interessato contesta l'esattezza dei dati personali per ii periodo necessario al titolare del trattamento per verificare l'esattezza di tali dati personali; b) il trattamento è illecito e l'interessato si oppone alla cancellazione dei dati personali e chiede invece che ne sia limitato l'utilizzo; c) benché il titolare del trattamento non ne abbia più bisogno ai fini del trattamento di dati personali sono necessari all'interessato per l'accertamento l'esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria; d) l'interessato si è opposto al trattamento ai sensi dell'articolo 21 paragrafo 1 Reg UE 2016/679 in attesa della verifica in merito all'eventuale prevalenza dei motivi legittimi dei titolare del trattamento rispetto a quelli dell'interessato.
Diritto di cui all’art. 20 - Diritto alla portabilità dei dati; L'interessato ha il diritto di ricevere in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento.

In fede
Luogo e data __________________

Firma ___________ _____________________________